潇湘渌水 @ 2010-03-05 12:45
怎样评价医生的工作效率？美国的联邦审计署（U.S.GAO，被称为国会的调查看门狗）的一份报告中通过对4类科室（a medical specialty (cardiology), a diagnostic specialty (diagnostic radiology), a primary care specialty (internal medicine), and a surgical specialty (orthopedic surgery).），4大地区的5类资料（(1) Medicare claims files; (2) Denominator File, a database that contains enrollment and entitlement status information for all Medicare beneficiaries in a given year; (3) Hierarchical Condition Category (HCC) files that summarize Medicare beneficiaries’ diagnoses; (4) files summarizing the institutional status of beneficiaries; and (5) Unique Physician Identification Number Directory, which contains information on physicians’ specialties.）进行分析，提出了描述医生工作效率的五大关键问题及相关解决措施。
这份报告即2009年9月出版的"MEDICARE: Per Capita Method Can Be Used to Profile Physicians and Provide Feedback on Resource Use"。
报告目的是为了一、从人均来检验医生的医疗资源利用度及在此基础上的病人的受益程度，基本就是医生的efficiency，二、影响医生绩效的因素，三、医生对这种评价方法的反应行为，即这种方法多大程度上影响医生的行为。
报告的研究对象是：对Medicare的医生和病人的fee-for-service (FFS)治疗过程的医疗资源利用进行测量。
然后回归到描述医生工作的五个关键问题和解决方法：
一是Which resource use measurement methodology to use. 这是一开始提问就必须回答的，有两种主要的医疗资源利用测量方法：per capita按人头（人均）和episode-based按阶段测量。此报告选择前者。
二是How to account for differences in patient health status.每个病人的情况又是不一样的，有轻有重，于是还需要一种方法来计量病人的健康程度。报告采用的是risk-adjustment方法，这个风险调整模型是一个70级的病人诊断状况归类Hierarchical Condition Category (HCC)，其来自于Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)，恩，就是著名的CMS的数据。
三是How to attribute resource use to physicians.在前面的基础上，再怎样测量在治疗一个病人的资源使用中，各个环节所支配和负责的资源呢？也就是决定Beneficiaries的资源使用的方法。结果机构服务institutional services(inpatient hospital and skilled nursing care)费用占54%，44%由other physicians, home health care, hospice care, outpatient services, and durable medical equipment等占据，而研究中针对某个病人的特定医生只占到2%。
四是What benchmark(s) to use.要比较不同医生的效率还必须有一个共同的标杆benchmarks，也就是决定和比较医生间的资源使用的方法。这里的标杆用的是一个医生治疗过程中相对于本医院其他peers的成本cost。
五是How to determine what is a sufficient sample size to ensure meaningful comparisons。要得到有意义的可比结果，足够的样本是必须保证的。这里GAO的研究组要求每名医生每年至少治疗了100Medicare的病人，因此在调查期间的05和06年分别有28%和29%的医生被剔除出去。
GAO的这份报告描述了一种测量医生效率的路径，即可以衍生到对医生的绩效管理。而对医生的绩效管理应该也可以衍生为对医院的绩效管理的一部分，这后者正是国内医院的一个难点。
GAO报告的另一个重要的方面就是对医生的评估打分能否影响他们的行为。研究组的文献回顾发现单个的评估反馈只有很温和的影响效果，这可能因为以前研究的多数保险付费方都只占医生收入的一小部分，但如果从Medicare进行评估反馈对医生行为的影响应该比较大。
General Accounting Office (2009) “Per Capita Method Can Be Used to Profile Physicians and Provide Feedback on Resource Use,” Report to the Chairman, Subcommittee on Health, Committee on Ways and Means, House of Representatives, GAO-09-802.
