| 潇湘渌水 @ 2010-03-03 14:58 2008年，卫生部在全国范围内组织开展了第四次国家卫生服务调查。 具体目标包括： （1）我国城乡居民卫生服务需要及主要健康问题、变化趋势及影响因素； （2）我国城乡居民卫生服务需求、医疗服务利用及其负担水平、变化趋势及影响因素； （3）我国城乡居民医疗保障覆盖面、保障水平及其对居民医疗服务利用的影响，对缓解居民“看病难、看病贵”的作用； （4）城乡基层医疗卫生机构的服务提供能力、服务质量、存在问题、服务提供与服务需求之间的差距； （5）城乡居民医疗服务提供及利用的社会期望，分析供需各方对卫生服务认识的异同点，探讨医患关系和谐发展的有效途径。 调查由四部分组成： 一家庭健康询问调查，覆盖到全国31个省的94个县（市、区）、470个乡镇（街道）、940个行政村（居委会），共有56400住户，近20万城乡居民接受了询问； 二机构调查，主要涉及样本地区乡（街道）、村（居委会）两级的基层卫生组织； 三医务人员调查，对象是临床医生和护理人员，94个县（市、区）中的7160名医护人员接受了调查； 四专题研究，采用定性和定量相结合的方法，由卫生部统计信息中心与国内著名院校的教授及研究人员合作实施。 主要发现 一、我国城乡居民卫生服务需要量及主要健康问题 （一）城乡居民卫生服务需要量持续增加—指标：两周患病率、慢性病患病率、因病伤短期、长期失能以及疾病的严重程度，相比03年这些指标持续增加。 （二）城乡居民患病结构继续变化--两周病例中，新发病例的比例由1998年的61%下降到2008年的39%，而慢性病持续到两周内的病例由39%增加到了61%，慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题。 （三）疾病负担有所增加—指标：两周内疾病持续天数、短期失能（因病卧床、休工和休学天数）、长期失能（活动受限），相比03年有减有增。 二、医疗卫生服务需求、利用费用与医疗保险覆盖 （一）居民医疗服务的需求及利用量增加--指标：两周就诊率、年住院率、两周新发病例未就诊比例、应住院而未住院比例 （二）居民未利用医疗服务的比例下降--指标：两周新发病例未就诊比例、经医生诊断需住院而未住院的比例 （三）居民未利用医疗服务的原因分析 （四）城乡居民社会医疗保险覆盖面增加 （五）城乡居民医疗费用补偿水平提高 （六）医疗费用过快增长趋势基本得到控制--指标：居民门急诊次均就诊费用，次均住院费用 三、公共卫生服务进一步普及：（一）儿童计划免疫接种率（二）妇幼卫生保健（三）农村改水、改厕（四）重点疾病预防控制--包括高血压疾病管理、伤害发生率、结核病防治 四、居民健康行为得到改善 （一）吸烟率呈缓慢下降趋势，吸烟率略有下降，但吸烟者的吸烟量增加明显。 （二）参加体育锻炼人群比例呈上升趋势 （三）居民健康知识的获取 五、医患双方满意度与和谐医患关系 （一）患者对医疗服务的满意度有改善 （二）医护人员工作满意度尚可，但执业压力大，对医患纠纷的防范之心较重 |
| 潇湘渌水 @ 2010-03-03 00:25 这期的Lancet杂志有篇华西医院一位主治医师张恒发的叫China's irrational medical pricing scheme（http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2960306-6/fulltext?elsca1=TL-260210&elsca2=email&elsca3=segment）的文章，作者认为中国医药费用高昂来自不合理的定价机制。一是政府通过物价局和SFDA控制医药价格，而医生协会等组织又隶属行政，所以中国没有独立的代表医生和护士的组织，导致新药或新诊疗入市前总有特殊利益集团贿赂造成这些产品的高价。二是政府再打压医疗服务价格（其实就是人力资源的劳动价格），还冠名为减轻患者负担，但总的来说根本无法减少高昂的医药费用。医院只能从高药费和耗材、大检查维持运营。 作者举例脑肿瘤手术的费用结构，总费用5500刀，手术本身只值580刀，而药品和耗材达到3720刀。目前这样的定价机制下，无良的医药公司和寻租官僚在卫生领域疯狂掠夺。 虽然最后作者佯装开心了一下2009年开始的Health reform，但可以看出小文里的悲凉。 我就想，如果要去定量的话，到底政治主导的商业体制在创伤国人的卫生健康上要付几分责任呢？ |
| 潇湘渌水 @ 2010-03-02 23:52 《指导意见》明确提出，要“科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构”的设计。但公立医院的改革，官办能否分开才是关键。但“潍坊模式”的核心为“管办分开不分家”，即管办职能在卫生行政部门内部分开：卫生行政部门受政府和国资部门委托，代行资产所有者、代表出资人职能，对医院有管理团队任免考评奖惩权、收支知情权、经营监督权和发展决策权；医疗卫生单位是经营者，院长有用人权、分配权和经营权。同时，取消了医院管理人员的行政级别，推行“院长职业化”，院长摘掉“官帽子”，改为卫生局聘任，每届任期4年，在一个医院最多任职两届。 “镇江模式”成立了两大医疗集团，同时整合了一些三甲医院、军区医院、专科医院以及社区医疗卫生所，两大集团分别以镇江市第一人民医院和江苏大学附属医院为核心。这种三级医疗体系的纵向整合并没有改变其一内部管理机制，二与卫生、国资等职能部门的关系，除了象征性的促进专家医生的基层流动，可能对quality产生丁点影响，却并没有改变诸如低效、高cost等。反倒是山东模式更为可观，虽非根本分开，但摒除了部分行政羁绊，在管办分开的路上迈开了大步，只待日后quality和cost稳步前行。 “医管局模式”的话，如医管局将设在卫生局下，则“管办分开”难以彻底完成；如设在国资委下，则意味着国有医疗资产收归国资委系统，其好处在于有利于推行公立医院改制与资本运作，形成“多元化办医”格局，但这一模式亦让业内持有异议，认为政府把公立医院当成国有企业来对待，难免会向公立医院要效益，实现国有资产的保值增值，这亦与公立医院的公益性有所违背。不过从上海申康医院发展中心的介绍看，其用词就改为了“保值增效”，上海人以精明和眼光避开了左派的刁难。 在控制医药费用上，目前，大部分国内企业处方药均实行了‘关系营销+学术推广’的复合营销模式。医药分开的改革趋势下，医药流通公司的策略可以从托管医院药房→收购医院药房。如“南京医药”的托管药房本身是就是公司产业链向医院延伸的途径，帮助公司积累了医院药品管理经验，如果医药分开，其收购医院药房也可谓“近水楼台先得月”。 在取消以药养医的药品加价问题上，政府补贴能不能改变目前公立医院生存的现状？即便财政担一半，服务费翻一倍，也很难弥补医院卖药的利润。哎，从经济上来讲，这实在是个挺简单的问题，作为医疗领域的第一要素的医生的劳动价格得不到市场的真实展现，从而造成从药品进行变相补贴，不理清这个价格机制，怕是永远也取消不了以药养医。 另外引入第三方监管机制也有效可行，社保机构作为医疗费用的支付者，应当设立监察部门，对给医院的费用支出进行监督。 |
| 潇湘渌水 @ 2010-03-02 19:40 《瞭望东方周刊》记者刘武的一篇文章有不错记录（从刘武在期刊上的其他文章看来，对卫生领域有资深报道，尤其许多专业用语很专业），先摘录如下： 现在在新医改政策风向调转的情况下，指导意见涉及社会资本办医的准入门槛、执业环境、监督管理、引导机制等。主要利好政策包括对于1、营利性医疗机构在税收上将享受优惠政策，2、解决民营医疗机构在引进人才时的各种无形障碍、放宽对营利性医疗机构设备采购的管制，3、探索营利性医疗机构相关资产作为抵押进行贷款，4、进一步放开民营医疗机构参与社区医疗卫生服务等。 原来在很多地方，主管部门以资本的属性来决定医疗机构的营利性和非营利性，由此社会资本所办的医疗机构普遍被定性为营利性，而公立医院则多数是非营利性。营利性医疗机构营业税约占营业收入的5%，而非营利性医疗机构则没有此项税收，但营利性的可以分红，向银行申请贷款融资也会少去很多麻烦。由于医疗投资具有较大的投资、经营风险，很多社会资本所办的医疗机构往往在3年免税期之后不得不关门。于是导致一部分社会资本从一开始就奔着赚钱来投资举办“短、频、快”的医疗机构，所导致的医疗纠纷层出不穷。也有一部分社会资本投资举办的医疗机构，无奈地在3年免税期后去申请成为非营利性。如果利好政策1兑现，估计又有民营机构要恢复营利性了。另外卫生部医政司副司长赵明钢表示公开允许民间资本所办的医疗机构申请非营利性。这样明确的表述以前是没有的。 卫生部医政司副司长赵明钢对《瞭望东方周刊》表示：“各地政府对国家的政策可能存在理解程度和执行进度上的差异，但是在国家层面，我们一贯鼓励和支持社会资本办医。”卫生部也有意鼓励社会资本投资举办提供高端服务的医疗机构。目前国内高端医疗需求增长明显，很多有支付能力的人选择到国外看病，一些提供高端医疗服务的中外合资医院也在国内迅速发展。另外国家也将进一步鼓励支持民营资本进入社区医疗服务领域，政策补贴也将一视同仁。卫生主管部门近期也将支持社会资本举办连锁医疗机构，纳入着重讨论的内容之一，相关审批程序也有望进一步得到简化、规范，但是卫生部门反对采取加盟的方式扩张，毕竟举办医疗服务机构不像开快餐店一样容易把控。 除了“做蛋糕”的投资方式，社会资本对投资改造尚未改制的国有企业医院也倾注热情--“切蛋糕”。作为计划经济时期企业办社会的特殊产物，全国曾经一度共有1万多家企业医院，医务人员数、床位数、门诊住院人数均占全国1/4左右。2004年前后曾经出现过企业医院改制的高峰时期。但随着当时“郎旋风”抨击国退民进的兴起，改革完全停止，而这部分蛋糕是此次促进多元化办医背景下社会资本可以考虑的。 对于社会资本举办的医疗机构参与公立医院改革的模式上，陈绍福认为，理论上来说可以通过收购兼并、托管、合作经营等方式。收购、兼并医院可以实现优势互补，大幅降低医院发展的风险和成本，但由于国有医院的产权界定、资产评估、人员安置、历史遗留问题的处理等都是非常麻烦的事情。而社会资本对国有医院进行托管，虽然可以减轻政府财政负担、改善现行国有医院僵化的组织结构、提高经营管理的效率。但是，我国公立医院托管中也存在着委托主体不明确、对托管行为结果的评价体制不健全、托管公司运行不规范、政府对托管行为监管不足等诸多问题。“现阶段更加切实的模式是选择合作经营。合作经营可以避开员工安置、资产评估等棘手问题。从政府的角度来看，医院的公益性不变，还能解决财政投入的问题，内部管理效益也会得到改善。”陈绍福强调“当地政府的态度、医院员工的稳定、合作各方的诚意都关乎合作的成败。此外，我国医院的合作经营目前尚无明确的政策、规定来约束各方，目前来看只有以合作经营的契约作为依据。” “无论公立医院如何改革，有两个基本原则不能违背：一是保持公益性，二是发挥医务人员的积极性。”卫生部负责人曾经在多个场合如此强调。“社会资本如果想分食公立医院改革的蛋糕，一定要切记：成也员工，败也员工。”陈绍福强调，“上一轮公立医院改革过程中，成功和失败的案例最终其实都与员工的配合程度息息相关。”另外，来自医疗卫生界的信息表明，反对以股份制方式进行公立医院改革的声音层出不穷。“股份制不可避免地涉及分红，资本逐利的本性不可避免，这与公立医院非营利性的性质不符合。”一些业内人士说。 2010年1月30日，法国私立医疗机构协会同中国医院协会民营医院分会签署合作交流协议。投资医疗是做长线，而政策反复所带来的投资风险几乎无法估量。还有一些业内人士对未来政策冒进，以及政策落实进度和程度等方面不确定性的担忧。这个行业资源很丰富，但是口子一旦放开，国有资产流失连刹车都刹不住。由于目前尚缺少对医疗机构投资主体资质的有效规范，一部分卫生界的专家寄希望于通过各种“规划”来阻隔缺乏责任和诚意的投资者，从而起到过滤的作用。目前，各地基本上也已经制定了区域医疗规划。据卫生部官员介绍，新修订的医疗机构设置规划也即将出台。“各地对于医疗机构的准入要按照区域医疗规划来，不能随随便便批条子了事。”卫生部医政司原司长、中国医院协会民营医院分会会长于宗河对《瞭望东方周刊》说：“对于经过审批后进入的民营医院，要合理扶持、引导，创造规范的发展环境，促使它们摆脱低水平徘徊的局面。也要建立规范的退出机制和办法，不能让那些责任感不强，甚至违法的投资者不声不吭地溜掉，然后又变着法地在别处继续投资。” |
| 潇湘渌水 @ 2010-03-01 17:17 SAGE上的《Evaluation & Health Professions》期刊我订阅了大半年的目录了，上期有篇Editorial回顾了这本期刊32年的主要内容分析。南加州大学的Steve Sussman总结了20个期刊过去所覆盖的方向，这些主题包括这几个方面的：一是evaluations of professional competence and student achievement, and ethics，二是evaluations in medical, educational, and community settings, policy evaluations, and health education, prevention, or promotion topics，三是training professionals，explication of types of professional roles, professional role perceptions, and satisfaction，四是Patient adjustment and self-care, and consumer satisfaction，五是分析技巧和方法，包括cost-effectiveness analyses, implementation methods and context issues, research designs, and statistical approaches，六大方面是translation issues and global health。 |
| 潇湘渌水 @ 2010-02-19 14:02 早早的我就在订阅的JHE上看到这篇文章Cory Cappsa, David Dranoveb and Richard C. Lindrooth (2010) “Hospital closure and economic efficiency,” Journal of Health Economics, 29(1):87-109. 当时我甚至也打开文章来细读了abstract，因为我一看到economic efficiency眼睛就亮了，但是abstract读完后虽然知道啥意思却没有那么深厚的背景知识和文献联系能力，只感觉文章一般般就略过了，毕竟我想只有我读过的领域的文献才会有对一篇新文章的意义的领悟性。 所以当我看到Jason的这篇When is closing a hospital a good idea?文字后，心中那个感悟啊，哎~~ 还是文章读太少啊，不管经典还是一般文献。 然后返回到hospital closure and economic efficiency这篇文献的价值意义上来，就是文章从检验美国的5起医院关闭事件来检验这对社会整体福利的促进程度，结果作者发现医院关闭能促进社会总体福利的改进，作者的原话是“the cost savings from the closures we studied more than offset the reduction in patient welfare. However, we also found that because some of the cost savings are shared nationally, several of the closures led to a decline in total surplus in the local community.” 如果从社会学的角度考虑这不啻于减少了人们对health care的access，但在经济上却是有效率的，即把health care当做一种促进社会福利的商品，换句话说这些cost savings可以用另一种方式配置来促进病人福利，那么健康市场究竟是否特殊呢？ 要知道原来我们看待health care的方式并不同于普通商品，我们对待一般商品的closure是认为促进社会资源配置，但对待health care却相反，认为这会减少access和降低quality，而这篇文章展示了一个不同的视角，让我们认识到一定程度上health care还不是一样和普通商品没啥两样。再演进之，文献不异于为社会中充斥于耳的“health care如何如何特殊”的声音提供了一个反证！ |
| 潇湘渌水 @ 2010-02-11 14:36 英文中比较大小 (magnitude)，常用比较句型more than，而正反面比较，或提出另外一种看法就有三个 phrases 选择： in contrast, on the contrary, on the other hand。 意思分别是： in contrast是相比、相对，只要不同就行。 如The American house is casual, and opens to a patio for outdoor living. ________, the Dutch house is more formal, and because of hard winters, is closed against the cold outside. (例句摘自 http://mail.scu.edu.tw/~cynthiay/4-15.htm) on the contrary是相反，否定前面。 如甲：You’ll get tired of it. 乙：________, I shall enjoy it. on the other hand是讲一件事物的另一个方面。 如I’d like to eat out, but _________ I should be trying to save money bottom line 就是：在写文章的时候，如果你已经预设了立场，但发现与预期相反的结果，可以用 on the contrary；如果是作文献探讨，当然是要立求客观，要比较时就用 in contrast；on the other hand 则是说明一件事情的两面，或是不同的看法。 |
| 潇湘渌水 @ 2010-02-11 12:45 上一期的HealthAffairs主要讨论Cell phones & M-health，M-health指的是mobile-health（不是mental health哦），这大概是相当新颖的话题，随着这个世界技术进步的迅猛发展，mobile和cell phone为代表的信息科技给我们的生活带来了无与伦比的改观，换了15年前都无法想象人手一机的世界，生活中增进的福祉当然包括health，那么这个改变对我们的health产生了哪些影响？这些影响是怎么样在不同的人群中分布的？如何来评定、测量这个影响呢？恩，我简要介绍两篇这期的文章。 从edit-in-chief的“E-Health’s Promise For The Developing World”中可以看出，Dentzer在一开始的image中就描述了Rwanda卢旺达偏远山区的AIDS患者如何借助IT辅助治疗的应用。面对发展中国家复杂变化的环境，信息技术应该可以给改善这些国家的健康带来不少潜在的应用，所以从慈善基金到政府的卫生项目都对此寄予一定希望。 一篇是讲述UCSF的Pro. Kahn的‘Mobile’ Health Needs And Opportunities In Developing Countries，文中认为在发展中国家的传染病负担持续增加的情况下，慢性病也在不断扩张，而移动信息技术可以对此卫生状况带来一定改善，mobile技术的广泛可及性能够对地区、社区和个人层面发挥重要作用。Kahn还对各种m-health的应用的利弊进行了评估比较，他们发现了其中很多有积极影响的例子，但是尚还缺乏对临床和经济成本方面的有效评估--这有待进一步的调查证实。 |
| 潇湘渌水 @ 2010-01-22 10:27 这几个月跟随做课题的经验中，还有一点让我觉得其实政府里也是很分散的，即使像各级干部中也是有很多人明白以后我们的社会终归是要往哪个方向走的。这说明至少我的改良愿望还是有实现基础的，呵呵，聊做欣慰状。 还有就是我常常想奉劝那些执政者党员的话，你们真的要清廉有加，多行善事，至少个人勿出于私利助纣为虐，朋友亲属的忙少帮。须知我们这社会对诸位积怨之深那，倘若哪一天改朝换代，尔等体制内人士祖宗三代不被列为劣等公民，倍遭唾骂，还有那些年纪轻轻加入组织者不被认为趋炎附势、道德卑微，那我们这社会可就真是进入文明社会了。可是我始终看不出这种迹象，反而觉得多数公民还未脱原始状，不管你受过大学教育否，因为我看到大学以上的蠢蛋越来越多，也因为我们的大学从来没有鼓励你去思考吧，他们总让你去做螺丝钉，结果很多你们就真的成了螺丝钉。 写到这里，我想到我们看待现在的政府至少要分清楚三种政府做不义事的原因：一种首先肯定是他们确实是有意图的，比如说确实是不承认二十几年前的某某事的，这种是他们要有意而为的，但是其实出于这一类原因的不义事情现在随着时间的推进，应该说越来越少；二种是他们之中有人有意图出于私利而不义，有人无力阻止，这类事情随着垄断集团们的日益猖獗也愈发增多起来；第三种才是制度架构不利而造成的不义之事，比如教育医疗以及国家局域网等等蠢事，换句话说他们中不少人其实是想做好这件事的，但是牵扯到我们这种世界上少有的糊涂政府分工体制和领导机制而造成的低效率，常常结果是浪费无数，百姓福祉无几，这类原因之不义事其实也是多多哉的。 |
| 潇湘渌水 @ 2010-01-17 20:51 考研那段时间留给我很多回忆，无论是之前的准备看书还是之后的等待、工作和个人生活，大星某天晚上给我的电话打开了我对那年的回忆。我的付出是青春，我的收获是知识、历练、友情和性格的转型和定调，虽然即使现在我还是不能在交流中适当的寻找话题，但我的拘谨和沉闷或许稍有进步，social于我可能永远不会太熟练。 |
| 潇湘渌水 @ 2010-01-17 19:37 “法定处方”是指经国家法定部门审核批准发布的如《国家药典》、《制剂规范》中的处方，一般多用于配制制剂，具有法律约束力，这类处方配制的制剂又称为“法定制剂”，如药品生产企业生产的标有国家食品药品监督管理局批准文号的药品就是法定制剂。生产法定制剂的处方必须是“法定处方”，法定处方是不能随意改变成分和含量的，具有相对长期稳定的应用价值。 “协定处方”是医疗机构为了减少病人候药时间或方便病人服用，经医院“药事委员会”研究审定，并在药监部门备案，事先调配的方剂(多见中药饮片配方)，此方可用于调剂或制剂，但只能在医院内使用。协定处方调配成制剂的，必须取得制剂批准文号。按医院的协定处方配制的制剂，为“非法定制剂”，不能在市场上流通，取得制剂批准文号的，也只能在本院使用。 “医师处方”是医生针对某个患者所开的特定的临时组方，内容由医生根据病情而定，具有对症下药或辨证施治的意义。当疾病治愈时，此处方就完成了“使命”。 任何药品处方只要配制成制剂都要经过食品药品监督管理部门批准。持有《药品生产许可证》或《医疗机构制剂许可证》的药品生产企业或医疗机构，生产取得生产批准文号或制剂批准文号的制剂，才是合法的。否则，即使是用“法定处方”配制的药品，也是违法的。 另外可参见这篇文章“医疗机构医师处方、协定处方与法定处方调配的概念界定”（张宜2007） |
| 潇湘渌水 @ 2010-01-09 00:12 Health care access，或Access to health care，accessibility等，这是health policy领域里一个关键的概念，但是其定义和解释常常被人忽略。这个概念之所以重要是因为access被认为是卫生系统公平的一个决定因素。 从McGraw-Hill出版的Concise Dictionary of Modern Medicine上的解释比较符合其他文章中的描述，即此词语来自Social medicine，指The ability of a person to receive health care services, which is a function of 1. Availability of personnel and supplies and 2. Ability to pay for those services。这个定义比较具体而易于理解，一个是卫技人员和物资的可及，一个是支付的可及。但是如果单纯从卫生经济学家的眼里来看，任何barriers of access都是可以折现成货币的，换言之，access也就是一个price的问题了。 |
2011年2月25日
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