本月HA精粹2011-4

这个月的HA有几篇专注 医疗事故成本 的文章，Jason有系统摘录。

The Ongoing Quality Improvement Journey: Next Stop, High Reliability这篇文章系统回顾了US的医疗卫生服务的质量改进的进程，并提出一个未来的改进框架（虽然我觉得框架很烂），但作为质量改进历史和文献综述看看不错。

The Trade-Off Among Quality, Quantity, And Cost: How To Make It—If We Must 宾大的大牛Mark Pauly认为ACA给医疗服务市场的质量改进无数的政策压力，但事实效果却未必尽然。更好的策略莫过于熊彼特的"破坏性创新disruptive innovation"--市场的力量！例如对医疗服务市场PCP的一个替代品retail clinic零售诊所 -- to provide limited services by nonphysician professionals in a more convenient and lower-cost setting，虽然是由护士或其他非医生专业服务者代理，但消费者或许会认同牺牲一点质量但可换来的方便性和低成本。Pauly虽然1968年就发表了医保产生道德损害的经典论文，但多年研究和经验反而让他更愿意支持market power。

Variations In Efficiency And The Relationship To Quality Of Care In The Veterans Health System一个NY Albany的经济PhD的文献，这群作者开始担心促进医院效率提高会影响质量（以前我看过一篇JAMA的文献就讲这个意思），但是他们对VA军队医院系统的实证模型发现1VA的效率挺高的（我在想CCVA呢？），2是效率高反而质量高，效率低的质量也低。我看到他们模型里用的测量指标真爽，要是大陆也有一半的测量指标系统就好了。

另：他们的Hospital Cost And Efficiency Model也就是随机前沿分析

Rosko MD, Mutter RL. Stochastic frontier analysis of hospital inefficiency: a review of empirical issues and an assessment of robustness. Med Care Res Rev. 2008;65(2):131–66.

The $17.1 Billion Problem: The Annual Cost Of Measurable Medical Errors 一群精算师测算的US一年可供测评的且可预防的医疗事故给病人造成的成本(annual cost of measurable preventable medical errors that harm patients)是17.1billion。作者说文章只关乎直接医疗成本direct medical costs，如malpractice insurance premiums(medical malpractice settlements, malpractice insurance costs, and other medical professional liability costs)等间接成本不关此题。Medical errors跟Medical malpractice差不多吧？Chandra就有篇National Costs Of The Medical Liability System美国医疗责任事故系统的国家成本的文章，Reinhardt还在econmix上很有好评呢。

Financial Incentives And Measurement Improved Physicians' Quality Of Care In The Philippines则更绝，他们觉得以前用财务激励改进临床质量的研究和政策都很薄弱，干脆用菲律宾30家医院及其医生来做个试验。他们先测量了临床绩效clinical performance，然后检查了modest bonuses（=5%的薪水）和医院层面的收入增长（即医院收入带来的医生收入增加激励）等两项是否产生医疗服务质量改进。结果两项都提高了10%（他们用的自己的质量评估系统），并认为认真测评是能发现财务激励对质量的效果的--也就是说以前很多研究不严谨，匆忙否定财务和经济激励对医疗质量的影响（并以此强调医疗服务的特殊性）。

weblinks 2011-4-12

来自Austin Frakt的文献检视--医院的服务量和质量的关系--是双向影响还是单向呢？

A recent paper in Health Economics by David Barker, Gary Rosenthal, and Peter Cram (ungated working paper available) provides one route to an answer and includes a literature review that provides others. They examine the relationship between volume and mortality for cardiac revascularization in specialty hospitals versus general hospitals. After controlling for the simultaneity of volume and mortality, they conclude that "specialty hospitals do not have an advantage over general hospitals in mortality rates after cardiac revascularization." Moreover, they find that mortality rates do influence volume. Therefore, efforts to increase volume may not themselves increase the quality of outcomes. Volume isn't exogenous.

一个医生、一个律师、一个经理人，创立了Open Health Market--一个在线的医疗服务匹配市场。在这里，雇主可以递交所需医疗服务的申请（团购或个体），然后对面则有Health care providers进行竞价。就好像那些卖餐饮的团购网站一样，什么"好评网"啊之类的，各家商店推出一批服务，而online medical则是购买者需求主导。 ---http://hosted.ap.org/dynamic/stories/U/US_BIDDING_ON_HEALTH?SITE=TXDAM&SECTION=HOME&TEMPLATE=DEFAULT

一个前NHS的主任死于她的手术被4次取消--因为队排得太长了，她居然也叫Margaret，撒切尔肯定会比较郁闷的。虽然是反讽，但还是同情一下吧。A former NHS director died after waiting for nine months for an operation - at her own hospital. Margaret Hutchon, a former mayor, had been waiting since last June for a follow-up stomach operation at Broomfield Hospital in Chelmsford, Essex.

J Wennberg的故事 之二

Dartmouth Atlas团队传统的观点是认为Medicare的花费有地区集中性。且之前的研究Fisher et al. 2003;Center for the Evaluative Clinical Services 2007) 有认为这些差异是由供给诱导需求产生的。但Reschovsky 的研究在控制了个人层面的健康状况后，认为不是供给诱导产生的费用差异。

另外高花费并不联系到高质量的医疗服务也受到挑战，这里面的地区差异也被认为是过度夸张了。Zuckerman et al. (2010) 也认为基线健康状况、人口特征等的调整能解释29%的地区费用差异，而地区层面的医疗资源供给差异并不能深入减少高低花费地区间的可观察差异。那么由于疾病负担本身产生的费用地区差异，而不是执业结构（诊断结构差异），则试图从医生的诊断层面进行改变的政策就将没有意义了。

Source：http://healthcare-economist.com/2011/04/04/regional-differences-in-medicare-spending-and-health-status/?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+HealthcareEconomist+%28Healthcare+Economist%29

http://healthcare-economist.com/2011/03/30/is-there-really-large-differences-in-medicare-spending-across-states/?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+HealthcareEconomist+%28Healthcare+Economist%29

John Goodman .VS. Austin Frakt

John 的招数：

Economics teaches that people reveal their preferences through their actions. If people act as though they are indifferent between being uninsured and being on Medicaid, we may infer they are equally well off in both states of the world from their own point of view. If someone drops a $20 bill on the floor in Parkland's emergency room, how long do you think it would stay there?  Probably not very long. If someone drops a Medicaid enrollment form on the floor, how long do you think it would stay there? Probably until the next janitor comes along with a broom.  Health economists tend to think Medicaid insurance is really valuable – worth a lot more, say, than $20.  Many patients, through their actions, communicate that they disagree.

there is the argument from paternalism: that people will be better off if we push them into Medicaid, whether they prefer it or not.  But even on that score, the evidence is weak. A very comprehensive  RAND study, found that the type of insurance people have — or whether they are insured at all — does not affect the quality of care they receive. With respect to cancer care, it is unclear that Medicaid matters very much. Health blogger Avik Roy summarizes other studies that find that Medicaid patients do no better and sometimes worse than the uninsured. Additional evidence is supplied byScott Gottlieb. If you're trying to get a primary care appointment, it appears your chances are better if you say you are uninsured.

 

Here's my bottom line: after we get through spending our $1 trillion under ObamaCare, there is no convincing reason to believe that the bottom half of the income distribution will have more care, better care, or better access to care than they have today.

Source: http://healthblog.ncpa.org/is-medicaid-real-insurance/?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+TheJohnGoodmanHealthBlog+%28John+Goodman%27s+Health+Policy+Blog%29

weblinks 2011-4-5

引自Don Taylor的县级健康状况排名：The Robert Wood Johnson Foundation sponsors the county health rankings project that was created and maintained by the University of Wisconsin. This is a great resource, with many interactive features that allow you to display health risks, supply of health providers and outcomes for each county in the nation.  Check it out.

2010年四位长策智囊对医改进展的评论：

医护人员完全可以和服务机构分开，是独立的群体，不需要"被事业化"到医疗机构里去任职。尤其是基层社区医院这块，如果可以放开现行政策，使医护人员成为自由职业者，可以自由选择与各类医疗机构合作，则不但可以放活现有各类医疗机构中的人力资源存量，还可以吸引广大的体制外人力资源，从而节省政府对医护人员的培养投入，使提供的社区医疗卫生服务更加完善。-------余晖

接下来就是人事和编制。聘什么人、做什么，要由政府的人事编制制度来管理，公立医疗机构进一个人要打报告。有些地方这方面的改革推进得相当缓慢，地方的院长们埋怨，要进一个研究生，报告打了半年还没批下来，最后这人跑到医药企业去了。还有医院领导层的任命，卫生行政部门有一定的发言权，但各地的一把手可能也有发言权。不管怎么说，这是一种行政化的体系，医院领导在形式上还是要让卫生局任命一下。

薪酬管理也跟行政化的制度有关。政府规定了一堆条条框框，按照人事制度薪酬，每个月大家就拿那个小窄条，其实大家的收入远不止这个小窄条。

广东省高州市进行了考察，人家把这些体制都打破了，至少是突破了。实际上，当地政府以及上级政府并没有明文规定这些体制应该变成什么样，但在现实中，旧的条条框框全突破了。政府也没给钱，人家（高州市人民医院）自己弄的钱盖楼买设备。政府还规定你原来只能做这些手术，不能做那些手术，医院不管，好多手术都做了，做了也没有出事故，最后卫生行政部门还评了奖。卫生行政部门已经发了好几个文件说要在全省全国推广高州的经验，可是折腾很多年就没推广成，为什么呢？

我们仔细一看所有文件和经验总结，就是不提刚才说的去行政化，总是要求各地公立医院去学习高州市人民医院的管理。其实，学习管理哪儿不成？高州市人民医院就是去南航和白天鹅酒店学的服务管理。政府发文件要求大家去学习某一个组织的管理，这不是政府应该做的事情。政府应该做的，是想方设法改革政府与公立医院的关系。公立医院的改革，说到底是政府的改革。这句话，我记得是卫生部长陈竺所说，我不敢掠美。-------顾昕

我们最近完成的这项实证研究，是根据国务院城镇居民基本医疗保险连续3年的跟踪调查数据，以2007年为基线，2008、2009年为跟踪年份对近三万的调查人群进行了医保状态和家庭内需增长关系的分析。因为各地医保覆盖进度的差异，"产生"了在3年中保险状态改变的不同人群，为我们的比较分析提供了一个"自然实验"。结果显示：从无保险到有保险，因为降低了医疗风险的后顾之忧，家庭内需平均提高了近10%；进一步分析还发现，该影响对低收入家庭最大。

近年来，美国连续发布了若干关于用药不当导致的疾病负担和死亡的研究报告，引起了美国和国际机构对此问题的极大关注，从而推进了药品管理和合理用药相关政策制度的完善。同样的用药不当问题可能在中国更严重，但我们所知道的真实数据和实证研究非常少，更缺乏相应的科研队伍推动该领域的研究。无论如何，医疗服务质量将越来越成为我们更为重视的方面，应该纳入到医改评估的结果指标维度中。--------刘国恩

一种商品，不管它是药品还是其他商品，最终的零售价取决于市场需求和市场结构。一些商品，比如食品，是比药品还重要的生活必需品，这类商品消费者需求缺乏价格弹性，如果没有选择，高价也得购买。但是我们知道馒头的价格并不高，不是因为它不重要，而是因为满大街都是馒头铺，高度竞争性使得没人能够把馒头价格抬得"虚高"，药品道理完全相同。中央电视台报道的芦笋片的案例形象地说明了药价虚高的根源：芦笋片出厂价只有15.5元，湘雅二院却卖到了213元，患者跑遍了长沙的药店，却买不到这种药品。一个零售价达到出厂价14倍的药品，药店为何没有销售？卖给医院的同时也卖给药店，药厂何乐而不为？原因很简单，医院不同意药厂卖给药店。目前公立医院控制了药品销售80%左右的市场份额，为了保住这80%的市场份额，药厂不敢也不愿意得罪医院。一个药品若能够在药店销售，高达13倍的批零加价根本不可能维持。

因此，"药品流通中间环节过多、层层加价推高了药价"这种说法完全是颠倒了因果关系，正确的说法应该是"公立医院垄断了药品零售市场，导致了药品零售价格虚高，零售价格与出厂价之间形成了巨大的差价空间，能够允许药品流通环节多，并且层层加价。这巨大的差价给各级经销商提供了生存空间，反过来，各级经销商又和相关利益集团结成利益同盟，维护虚高的药品价格"。如果消除了公立医院的垄断地位，虚高的药品零售价格就不可能再维持，那么零售价格与出厂价之间的差价空间也就被大大压缩，"环节多、层层加价"也就无法再维持，低效率的经销商会被竞争淘汰。因此，解决药品价格虚高问题不应该从流通环节着手，而是应该从破除零售环节的垄断入手。

不管是对证券市场而言，还是对医疗服务市场或者对药品市场而言，有效监管并不需要监管者对被监管者拥有人事任免权、投资审批权等行政权力，甚至连行政处罚权都不是必需的。监管者只要拥有监察权和公开及时披露监察结果的权力，就可以对被监管者形成有效制约。---朱恒鹏